Data Tertanggung

Data Kendaraan

Informasi Kejadian

Motor Claim Portal

Klaim motor anda menjadi lebih mudah


Nomor Polis Asuransi*
Nama Tertanggung*
ID*
Alamat email*
Nomor HP/Telepon*
Saya telah membaca dan menyetujui Kebijakan Privasi Allianz Indonesia
Merk/Tipe Kendaraan*
Mohon diisi dengan Merk dan Tipe kendaraan
Contoh: Nissan/Grand Livina
Nomor Polisi*
Mohon diisi dengan Nomor Polisi sesuai dengan yang tercantum didalam polis Asuransi
Contoh: B1234XYZ
Nomor Rangka Kendaraan*
Tipe Klaim*
Mohon pilih tipe klaim yang anda ajukan
Own Damage (OD) - Klaim untuk kerusakan pada kendaraan pribadi
Third Party Vehicle Damage (TP) - Klaim untuk kerusakan pada kendaraan pihak ketiga
Third Party Property Damage (TPPD) - Klaim untuk kerusakan pada properti pihak ketiga
Third Party Bodily Injury (TPBI) - Klaim untuk kecelakaan yang mengakibatkan pihak ketiga terluka
Theft (TF) - klaim untuk kehilangan kendaraan akibat tindakan kriminal dari orang yang tidak dikenal
Klaim Melibatkan Pihak Ketiga?
Nama (Pihak Ketiga)*
Nomor HP/Telepon (Pihak Ketiga)*
Alamat email (Pihak Ketiga)*
Merk/Tipe Kendaraan (Pihak Ketiga)*
Mohon diisi dengan Merk dan Tipe kendaraan
Contoh: Nissan/Grand Livina
Tanggal Kejadian*
Lokasi Kejadian*
Mohon diisi dengan lengkap nama atau jalan tempat terjadinya kerugian
Contoh: Jl. Kemiri Muka Raya, Depok , Jawa Barat
Rincian Kejadian*
Nama pengemudi saat kejadian*
No SIM Pengemudi*
Propinsi Lokasi Kejadian*
Kota Lokasi Kejadian*
Propinsi Bengkel Tujuan*
Kota Bengkel Tujuan*
Bengkel Tujuan*
*) Bengkel tujuan yang Anda pilih akan disesuaikan dengan syarat dan ketentuan pada polis Asuransi yang berlaku
Bengkel Tidak Terdapat Didalam Daftar
Rincian Kerugian*
Unggah Foto