Satu langkah lagi untuk pengajuan klaim Anda.
Mohon mengisi kolom-kolom berikut ini dengan akurat agar pengajuan klaim Anda lewat portal dapat berjalan lancar. (* = wajib)
Nomer Polis *  
Nama/pihak yang dapat dihubungi
No. Telepon *  
Email *  
Incident Information
Tanggal Kejadian *  
Tempat Kejadian *  
Manfaat yang Diklaim *
 
Rincian  
Perkiraan Kerugian  

Mengunggah Dokumen
Mohon memeriksa daftar dokumen yang diperlukan disini. Ukuran file gambar maximum adalah 500kb
 
Informasi Tambahan
Mouse over       jika Anda membutuhkan Penjelasan lebih detail.


Dengan menekan tombol "Lanjut >>", Anda telah membaca dan menyetujui Kebijakan Privasi Allianz Indonesia.
- Dihasilkan oleh Merimen -